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  • 原文摘要
  • 肺癌是严重危害人类健康的恶性肿瘤之一,近几十年来,其发病率及死亡率一直呈上升趋势,是目前全世界发病率和死亡率最高的癌症。中医药疗法是我国治疗肺癌的特色,近几年来应用中医辨证论治治疗肺痛显示出在稳定病灶、延长生存时间、改善生存质量等方面具有的优势。如何在此基础上进一步提高中医药的临床疗效,还有许多值得研究的课题。<br>张代钊教授治疗肿瘤50余年,对肺癌的中医中药治疗有着丰富的经验,无论是对肺癌辨证分型的认识,还是治疗都有独特的看法;张教授还是运用中药减轻化疗和放疗副反应的开创者之一,张老处理放化疗副反应有着完整的理论体系和具体的应用方法。这些都应该认真加以总结,让广大医务工作者学习和了解,造福于更多的患者。<br>研究目的:总结张代钊教授治疗肺癌的经验,便于后人继承和应用。<br>研究内容:<br>1.张代钊教授对肺癌辨证分型的认识。<br>2.张代钊教授对肺癌的中医治疗经验。<br>(1)抗肿瘤治疗及辩证治疗。<br>(2)运用中药减轻肺癌化、放疗副反应。<br>(3)治疗肺癌的经验方和特色用药。<br>研究方法:<br>1.回顾性研究。<br>(1)研究张代钊教授己发表的论文。<br>(2)研究既往张代钊教授治疗过的病例。<br>2.前瞻性研究。<br>利用数据挖掘技术,将师带徒期间收集的病例进行分析,总结出张老对肺癌从辨证分型到中医治疗特色的客观资料。<br>结果:<br>1.张代钊教授治疗肺癌经验总结。<br>通过聆听张代钊教授亲自讲授、跟师学习3年、参考既往张代钊教授发表的文章及书籍,对张代钊教授治疗肿癌经验进行了总结。<br>1.1张代钊教授对肿痛病因病机的看法:张代钊教授认为,肺癌发病原凶主要与正气虚损有关,正气虚贯穿肺癌的整个发病过程,其中尤以中晚期肺癌最为明显。正气内虚,脏腑阴阳失调是肺癌发病的基础。正气不足,气血阴阳失衡,脏腑功能失调,使机体抗病能力下降,邪气乘虚而入。邪气入内,留滞不去,阻于胸中,宣降失常,气机不畅,气滞血瘀,阻塞脉络,津液输布不利,聚而为痰,痰瘀胶结,从而形成肿块。<br>1.2张代钊教授对肺癌辨证论治的看法:张教授认为肺癌患者的辨证分型中阴虚气虚居多,具体分型如下:阴虚内热、脾虚痰湿、气阴两虚、气滞血瘀、肺肾两虚共五型。张教授认为患病初期以实证为主,同时多合并有气虚和阴虚,随着病情的进展虚证加重,邪气更重。对五种不同分型的患者分别用不同的中药,初期可重用祛邪之品,中期祛邪扶正并用,晚期重用扶正,少用祛邪。具体用药:阴虚内热用沙参麦冬汤合百合固金汤、脾虚痰湿用二陈汤合四君子汤加味加减、气阴两虚用生脉饮合四君子汤加减、气滞血瘀用瓜蒌薤白半夏汤加减、肺肾两虚麦味地黄丸与生脉饮加减。<br>在随证加减方面张教授有一定的规律:咳重加川贝母、炙枇杷叶;痰不利重用全瓜蒌;咯血晕加仙鹤草、白及、藕节、侧柏叶炭、生地炭;声音嘶哑选加木蝴蝶、川芎、玄参、蝉农:胸痛不止选加制乳没、瓜蒌皮、橘络、延胡索:自汗短气选加人参、五味子、炙黄芪;脘腹凉加干姜、制附子;吐酸加乌贼骨:便溏泄加炒山药、菟丝子;便秘甚加大黄,麻仁;失眠加夜交藤、合炊花、生龙牡:纳呆加鸡内金、焦三仙;腰困痛者加川断、杜仲、枸杞子。<br>1.3张代钊教授对肺癌治疗的看法。<br>根据不同时期患者的特点给予相应的中药。张教授在肺癌病人治疗的各个阶段都应用中药配合,疗效显著。<br>1.3.1肺癌手术前后使用中药。术前张代钊教授以改善患者的机体状况,增强体力,调理因其他基础疾病引起的不适为丰,以利于手术的顺利进行。其治疗原则在辨证论治的基础上,以益气养血为主,不主张用软坚散结、活血化瘀,以免耗伤气血,影响术后的恢复。肺癌手术后多伤及气血,故常予补气养血之中药,使患者手术造成的损伤早日恢复,尽快恢复体力。肺癌术后应用中药维持治疗,可减少复发。防止转移,延长生存时间。<br>1.3.2中医药与放射治疗相结合。张教授认为放疗属于“热毒”范围,容易伤阴。张教授认为配合放疗时首先要养阴清热生津,清上焦之热,另外因为放疗也会导致气虚血虚,所以要益气养血,更根本的治法是滋补先天和后天--健脾和胃、滋补肝肾,尤其注重补肝肾,“补骨生髓,髓可生血”。配合放疗时的总治则是养阴清热生津、益气养血、健牌和胃、滋补肝肾。<br>1.3.3中医药与化学药物治疗相结合。化疗是肺癌治疗的重要手段,但其同时也产生一系列副作用,表现为胃肠道不良反应,骨髓抑制以及对心脏和肝、肾功能的损伤。张教授认为,化疗药物损伤人体气血,导致五脏六腑功能失调,而益气养血、健脾和胃、降逆止呕、滋补肝肾可以减轻和改善这些副反应。<br>1.3.4晚期肺癌的中医中药治疗。<br>晚期肺癌往往出现广泛转移,预后差,无法根治,临床治疗主要以延长生命,获得较好的生活质量为目的。对于晚期患者,张教授通常给予扶正培本、健脾益肾的治疗方法,在治疗当中注意顾护患者的胃气,在扶正的同时给予清热解毒散结的药物,根据患者气血阴阳和脏腑盛衰的具体情况,权衡扶正与祛邪的轻重缓急。正气尚足的人,重用抗癌之品:正气已虚之人,慎用攻伐之药。<br>1.3.5老年肺癌以中药治疗为主。<br>张代钊教授认为,体虚邪实足老年中晚期肿瘤证候的特点。此时减轻症状、减少痛苦、提高生存质量和延长生存期是治疗老年中晚期肿瘤的主要目的。再者,该类患者的体质在此时往往不能承受化疗药物的细胞毒作用,而中药的细胞毒作用又远不及化疗,使用类似清热解毒之品反而导致脾寒胃伤。因此,治疗上可单纯利用中药扶正达到调整人体阴阳平衡、气机通畅、人瘤共存的疗效,从而间接达到清热解毒控制肿瘤发展的目的,也只有通过此法才能最大限度地减少药物对人体带来的不利影响。<br>1.3.6擅用生脉饮。<br>生脉饮是张教授应用很广泛的一个方子,他认为肺癌患者多合并气虚阴虚对于生脉饮中的“参”,可随病人寒热调方:气短,口干用“沙参”;有热症用“西洋参、沙参”;有寒证用党参、红参、人参。<br>1.3.7扶正为主,兼顾祛邪。<br>张代钊教授认为正气虚损是肺癌发病的基础,因此在治疗中无论何时,益气补虚都是治积之本,正气强大了,积证自可消除,符合现代免疫治疗的思想。<br>张代钊教授认为早期正气尚强,邪气尚浅,治疗可以多用攻邪之品;中期邪气较深、正气受损,治疗应该攻伐与补虚并进:晚期邪气旺盛、正气虚衰,治疗当以补虚为主。<br>1.3.8时时顾护脾胃。<br>张代钊教授非常重视顾护患者的脾胃,几乎每张处方里都有健脾和胃之品,茯苓、白术、鸡内金、焦三仙必不可少。<br>1.3.9注重预防为主的治末病思想。<br>张教授将中医“未病先防”和“既病防变”的思想运用于肿瘤临床,他常说“肿瘤是治不完的,预防重于治疗”。主张提前干预,预防肿瘤的发生,预防肿瘤的转移复发。<br>2.基于数据挖掘技术的张代钊治疗肺癌经验总结<br>几千年来,中医药领域积累了浩如烟海的理论研究与临床实践知识,这些知识分散在中医药古籍文献以及现代的研究文献中。面对如此海量的中医药数据,如何有效地利用这些宝贵资源,如何从这些数据中找出存在的关系和规则,如何客观、全面、有效地从中获取其中有价值、有共性的资料就变得尤为重要。<br>所谓数据挖掘(DataMining),就是从大量的、不完全的、有噪声的、模糊的、随机的实际应用数据中提取出隐含在其中的、可信、新颖、人们事先不知道的、但又是潜在有用的信息的高级处理过程。简单地说,数据挖掘是从大量数据中提取或“挖掘”出有用的知识。<br>中医名医的临床经验是祖国医学宝贵的财富,对名医经验的总结和继承,使专家经验转化为知识,不仅可以丰富和完善中医学的理论体系,同时对培养和造就具有流派特色和技术专长的高层次中医临床人才更足重要的举措。已经有学者应用数据挖掘技术对名老中医经验进行总结,认为数据挖掘技术用于整理名老中医经验是可行的,研究结果基本反映了名医临床经验和学术思想,得到名老中医的认可。无尺度网络作为复杂系统研究的一种实证现象和方法,对于基于网络研究复杂现象和复杂系统的方法具有很大的推动作用。<br>建立张代钊主任医师临床诊疗信息采集电子信息化模板,采集并录入自2008年10月至2011年8月就诊的145例肺癌患者门诊病历324诊次。其中男性81名,约占55.86%,女性64名,约占44.14%。最小年龄37岁,最大年龄84岁,平均年龄为59.16岁。<br>得到以下结果:<br>2.1肺癌以虚证为主,气滞血瘀是核心。<br>将同类分犁进行合并,阴虚+肺阴虚为23.2%;脾气虚+肺气虚+脾虚+气虚为45.8%;气阴两虚相加69%,实证:阻滞+血瘀+气滞+痰热为31.1%。可见,肺癌患者以虚证为主,气阴两虚占近70%,实证占31%。<br>网络图反应出气滞血瘀是肺癌的中心病机,痰湿热毒、阴虚、气虚是中间病变,各脏腑功能失衡是最初的病理基础。<br>2.2益气养阴、软坚散结、活血化瘀是常用治则。<br>治疗应用前20名的治则是健脾、益气、化痰、养阴、散结、软坚、利湿、活血、滋阴、化瘀、清热、补肺、和胃、润肺、益肺、芳香、化浊、润燥、止咳、补肾。<br>将同类治法合并,可见用的最多的治则是健脾益气和胃,占35.2%:软坚散结、活血化瘀是第二治则,占27.5%。养阴润肺居第三15,5%,健脾益气养阴法则共占50.7%。说明张代钊教授治疗肺癌以扶正的健脾、益气、养阴法为最常用。同时用祛邪的软坚散结、活血化瘀治法。<br>2.3最常用的药物。<br>张代钊教授用药规律有:健脾药物最常用薏仁米、炒白术、茯苓,陈皮、大枣,占19%;其次是消食导滞的鸡内金、焦神曲、焦山楂、焦麦芽出现频率最高,达16.9%,这两个治则合为健脾和胃使用频率高达35.9%;益气养阴的沙参,麦冬、五味子占11.7%;抗肿瘤最常用的药物依次是龙葵4.0%、半枝莲2.7%、海藻2.6%,青黛2.5%。<br>气虚的核心药物是:党参(太子参、沙参)麦冬、五味子、陈皮、川贝母、鸡内金、龙葵;主要配伍药物:大枣、焦三仙、川贝母、青黛、海藻。脾虚核心药物:茯苓、陈皮、炒白术、鸡内金、焦三仙、补骨脂、炒酸枣仁、龙葵。<br>阴虚常用药:沙参、麦冬、五味子、鳖甲、百合、枇杷叶、川贝母、全瓜蒌、炒白术、陈皮、薏苡仁、大枣、鸡内金、焦i仙、龙葵、半枝莲、海藻、青黛。<br>对照张代钊教授既往的经验总结,数据挖掘技术基本能反映张代钊教授在肺癌诊治方面的思想,该技术将教授的用药规律更加具体化,更加客观化。但是,由于数据挖掘技术的复杂性,一些应用的可操作性,也会在一定程度上影响结论的可靠性,还有待进一步研究。
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